第17回　綾の会申し込みフォーム

以下の項目にご記入いただき、下の送信ボタンを押してください。
*印がついているのは入力必須項目です。
来年以降の案内にも用いますので、本年不参加の方もできるだけご入力下さい

お申し込み*
　 本年の綾の会に参加します
　 本年は参加しませんが、来年度以降の案内を希望します
お名前
 　　お名前＊　 　　　ふりがな
申し込みカテゴリ*
 　 一般 (12,000円)　　　　 女性・学生 (5,000円)
Ｅメール*
 　
ご自宅の住所
 　 〒
　
ご自宅の電話番号
 　
ご所属の名称
 　
ご所属の住所
 　 〒
　
ご所属の電話番号
 　
掲載許可
 　当日配布する参加者リストに、ご所属の名称を掲載することを
　 許可する　　　　 許可しない
通信欄
 　
もしお誘いしても良い方がいらっしゃいましたら、以下にご記入下さい。
幹事より、綾の会のご案内を差し上げたいと存じます。
紹介先1　お名前
 　
紹介先1　ご所属
 　
紹介先1　Eメール
 　
紹介先2　お名前
 　
紹介先2　ご所属
 　
紹介先2　Eメール
 　
紹介先3　お名前
 　
紹介先3　ご所属
 　
紹介先3　Eメール